Formulaire d'inscription Nom Prénom Nom de jeune fille Adresse Code postal Ville Né le A Nationalité Téléphone Email J’accepte que ma photo puisse être diffusée sur notre site internet ou facebook Oui Non Nom du père Prénom du père Téléphone Nom de la mère Prénom de la mère Téléphone N° de carte collégien de Provence *** N° de carte ePass Jeun Problème de santé particuliers (allergies, asthme, etc) Formules Loisir (115€) Baby-ping (105€) Fitping Tonic (155€) Compétitions (125€ enfant / 155€ adulte) Je souhaite être titulaire dans une équipe (je m’engage à être disponible sur les 14 journées de championnat). Je souhaite un maillot du club Joola Ace +25€ Je souhaite participer au critérium +20€ (enfant) ou +35€ (adulte) Valider
